Résistance aux antimicrobiens

Depuis leur découverte au 20e siècle, les antimicrobiens (an­tibiotiques et médicaments apparentés) ont permis de réduire considérablement la menace de maladies infectieuses. L'uti­lisation de ces "médicaments miracles", associée à l'amélio­ration de l'assainissement, des logements, de la nutrition et à la mise en oeuvre de programmes généralisés de vaccination, a entraîné une baisse spectaculaire de la mortalité imputable à des maladies autrefois courantes, impossibles à soigner et fréquemment mortelles. Au cours des ans, les antimicrobiens ont sauvé la vie et soulagé les souffrances de millions de personnes. En aidant à maîtriser un grand nombre de mala­dies infectieuses, ils ont également contribué à la grande pro­gression de l'espérance de vie observée dans la dernière par­tie du 20e siècle. 

Mais ces progrès sont maintenant sérieusement remis en question par une nouvelle évolution : l'apparition et la propaga­tion de germes résistants aux médicaments bon marché et efficaces de «première intention». L'émergence de la résistance aux antimicrobiens est la plus évidente pour les infec­tions bactériennes qui contribuent le plus à la morbidité chez l'homme : affections diarrhéiques, infections respiratoires, méningites, infections sexuellement transmissibles, infections nosocomiales. Parmi les exemples les plus importants on re­trouve le Streptococcus pneumoniae résistant à la pénicilline, les entérocoques résistants à la vancomycine, le staphylocoque doré résistant à la méthicilline, les salmonelles polypharmacorésistantes et la tuberculose à bacilles multirésistants. Le développement d'une résistance aux mé­dicaments couramment utilisés pour traiter le paludisme est particulièrement inquiétant et il en va de même pour le VIH. 

Conséquences

Elles sont graves. Les infections provoquées par des germes résistants ne réagissent pas aux traitements, ce qui entraîne la prolongation de l'état pathologique et l'accroissement du risque de décès. Les échecs thérapeutiques allongent également la période de contagiosité, ce qui augmente le nombre de personnes infectées en circulation dans les collectivités et expose l'ensemble de la population au risque de contracter une infection à souches résistantes. 

Lorsque les infections deviennent résistantes aux antimicrobiens de première intention, il faut passer à des médicaments de deuxième, voire de troisième intention, qui sont presque toujours beaucoup plus chers et parfois plus toxiques aussi. Par exemple, les médicaments nécessaires au traitement des tuberculoses à bacilles multirésistants sont presque 100 fois plus cher que les médicaments de première intention pour les souches sensibles. Dans de nombreux pays, les dépenses impliquées sont alors prohibitives et l'on ne peut plus traiter certaines maladies dans les régions où la résis­tance aux médicaments de première intention est courante. Le fait le plus alarmant concerne les maladies pour lesquelles des résistances se développent vis-à-vis de pratiquement tous les médicaments disponibles actuellement, ce qui fait craindre l'avènement d'une ère « post-antibiotique ». Même si l’indus­trie pharmaceutique intensifiait ses efforts pour développer immédiatement des médicaments de remplacement, les ten­dances actuelles donnent à penser que, d'ici dix ans, nous n'aurons plus de traitements efficaces pour certaines maladies. 

Causes

Les micro-organismes (terme général recouvrant les bacté­ries, les champignons, les parasites et les virus) provoquent des maladies infectieuses et les agents antimicrobiens, comme la pénicilline, la streptomycine et plus de 150 autres, ont été développés pour lutter contre la propagation et les formes graves de nombre de ces maladies. La résistance à ces principes actifs est un phénomène biologique naturel que divers facteurs, dont les habitudes humaines, peuvent amplifier et accélérer. L'utilisation d'un antimicrobien pour toute infec­tion, installée ou crainte, force les micro-organismes, quelle que soit la posologie ou la durée du traitement, à s'adapter ou à disparaître sous l'effet du phénomène appelé « pression sélective ». Ceux qui s'adaptent et survivent portent des gènes de résistance qu'ils peuvent ensuite transmettre. 

Les bactéries sont des organismes particulièrement efficaces pour renforcer les effets de la résistance, pas seulement à cause de leur capacité à se multiplier très rapidement, mais aussi parce qu'elles peuvent transférer cette résistance sur des gènes trans­missibles lors de la réplication. En milieu médical, ces organis­mes résistants ne sont pas détruits par une cure normale. Le phénomène de la « conjugaison » permet aussi aux bactéries résistantes de transférer leurs gènes à des bactéries apparen­tées par passage des plasmides porteurs d'un organisme à l'autre. La résistance à un médicament peut donc se propager rapidement dans une population bactérienne. Toute mauvaise utilisation des antimicrobiens, traitement trop court, posolo­gie insuffisante, activité trop faible, maladie ne relevant pas du médicament en question, renforce considérablement la pro­babilité que la bactérie ou d'autres micro-organismes s'adap­tent et se multiplient au lieu de disparaître. 

De nombreux éléments confortent l'opinion selon laquelle la consommation totale d'antimicrobiens est le facteur dé­terminant dans la sélection des résistances. Paradoxalement, la sous-utilisation par manque d'accès, posologie insuffisante, mauvaise observance ou médicaments ne répondant pas aux normes, semble jouer un rôle aussi important que la sur­utilisation. Pour toutes ces raisons, l'amélioration de l'em­ploi de ces médicaments est une priorité si l'on veut lutter contre l'émergence et la propagation des résistances. 

Tendances sans précédent

Dans le passé, la médecine et la science pouvaient anticiper ce phénomène naturel en découvrant de nouvelles classes puissan­tes d'antimicrobiens. Cette évolution a été florissante de 1930 à 1970, puis elle s'est ralentie pour arriver virtuellement au point mort, en partie à cause de la certitude erronée que les maladies infectieuses avaient été vaincues, au moins dans le monde in­dustriel. Au cours des dernières décennies, l'émergence des ré­sistances s'est accélérée par le jeu de plusieurs tendances qui ont concouru à accroître le nombre des infections et à développer à la fois les besoins en antimicrobiens et les occasions de les utili­ser abusivement. On retrouve dans ces tendances: 

• l'urbanisation, qui s'associe à rentassement des populations et à de mauvaises conditions d'assainissement et facilite ainsi beaucoup la propagation de maladies comme la typhoïde, la tuberculose, les infections respiratoires et les pneumonies ;
• la pollution, la détérioration de l'environnement et les mo­difications climatiques, qui ont des effets sur l'incidence et la distribution des maladies infectieuses, notamment celles qui comme le paludisme, se transmettent par le biais d'in­sectes et d'autres vecteurs ;l'évolution démographique, qui a entraîné une proportion croissante de personnes âgées requérant des soins hospita­liers, ce qui les expose aux agents pathogènes très résistants que l'on trouve dans ce milieu ;
• le développement énorme du commerce mondial et des voyages, qui a accru la vitesse et la facilité avec lesquelles les maladies infectieuses comme les micro-organismes résis­tants peuvent se propager d'un continent à l'autre.

La prévalence des résistances a augmenté en proportion du nom­bre des infections et de l'utilisation des antimicrobiens qui en a découlé. En plus, les besoins accrus de nourriture d'une populaion mondiale en pleine croissance ont entraîné l'utilisation systématique des antimicrobiens comme activateurs de croissance ou agents prophylactiques pour la volaille ou l'animal destiné à l'alimentation humaine. De même, ces pratiques ont contribué à augmenter la fréquence des germes résistants transmissibles de l'animal à l'homme. 

Facteurs de propagation des résistances

L'émergence et la propagation de la résistance aux antimicrobiens sont des problèmes complexes dans lesquels interviennent de nombreux facteurs interdépendants, dont beaucoup sont en relation avec l'utilisation abusive des antimicrobiens et donc modifiables. L'usage des antimicrobiens dépend, quant à lui, de l'action conjuguée des connaissances, des attentes, des relations entre patients et prescripteurs, des incitations économiques, des caractéristiques du système de santé national et du cadre réglementaire. 

Les patients sont eux-mêmes à l'origine de facteurs très importants conduisant à un mauvais usage des antimicrobiens. Par exemple, nombre d'entre eux croient que les nouveaux médicaments onéreux sont plus efficaces que les anciens. En plus d'occasionner des dépenses inutiles de santé, cette perception favo­rise la sélection des résistances à ces nouveaux agents, ainsi quaux plus anciens de la même classe thérapeutique. 

L'automédication est un autre grand facteur d'apparition des résistances. Les antimicrobiens pris par les patients de leur propre chef peuvent être inutiles, la posologie est souvent insuffisante et il arrive que les doses de principe actif soient trop faibles, notamment s'il s'agit de médicaments contre­faits. Dans de nombreux pays en développement, les antimicrobiens s'achètent à la dose et les patients ne les pren­nent plus dès qu'ils se sentent mieux, ce qui se produit sou­vent alors que l'agent pathogène n'a pas été encore éliminé. 

Les pratiques au niveau du marketing peuvent également sti­muler une demande exagérée. Par le biais de la publicité à la télévision, à la radio, dans la presse et sur Internet, les labo­ratoires pharmaceutiques vantent directement aux consom­mateurs leurs médicaments. La publicité sur Internet notam­ment accentue de plus en plus sa présence alors qu'il est dif­ficile de faire respecter le cadre législatif dans ce domaine. 

La perception qu'ont les prescripteurs des attentes et des demandes de leurs patients influence fortement leur pratique. Ces attentes exercent sur les médecins une pression qui peut les conduire à prescrire des antimicrobiens même en l'absence d'indications qui les justifient. Dans certains mi­lieux culturels, on considère que les antimicrobiens injecta­bles sont plus efficaces que les présentations orales. Cette perception s'associe à une prescription exagérée des antibiotiques injectables à large spectre, alors que d'autres, par voie orale et ayant des spectres d'activité plus étroits, auraient mieux convenu. 

Le nombre des prescriptions « juste pour être sûr » augmente à cause des incertitudes pesant sur le diagnostic, du manque de connaissances dans le domaine des méthodes de diagnos­tic de la part du prescripteur, de l'impossibilité d'assurer un suivi optimal du patient et de la peur des litiges éventuels. Dans de nombreux pays, on peut facilement se procu­rer les antimicrobiens sans prescription dans les pharmacies et sur les marchés. 

Un autre grand problème est celui de l'observance du traitement par les patients : ils oublient de prendre leurs médi­caments, interrompent leur traitement lorsqu'ils commen­cent à se sentir mieux ou il arrive qu'ils n'aient pas les moyens de se procurer le traitement complet et créent ainsi les con­ditions idéales pour que les germes s'adaptent au lieu de disparaître. Dans certains pays, des antibiotiques de mauvaise qualité (mal formulés ou fabriqués, contrefaits ou périmés) sont toujours en vente et utilisés pour l'automédica­tion ou la prophylaxie. 

Dans le monde entier, les hôpitaux jouent un rôle crucial dans le problème de la résistance aux antimicrobiens. L'association de patients très sensibles, d'une utilisation prolongée et intensive des antitnicrobiens et des infections croisées a abouti à la survenue d'infections nosocomiales dues à des germes pathogènes très résistants. La lutte contre celles-ci est très onéreuse et elles sont extrêmement difficiles à éradiquer. La propagation des infections dans les hôpitaux a couramment pour ori­gine le non-respect des gestes simples nécessaire pour lutter contre ce phénomène, comme le fait de se laver les mains et de changer de gants avant et après le contact avec chaque pa­tient. C'est également dans les hôpitaux qu'aboutissent de nom­breux patients atteints de graves infections provoquées par des germes pathogènes résistants contractés dans les commu­nautés. Avec l'épidémie de SIDA, on s'attend à une augmentation de la prévalence de ces infections. 

Les prescriptions vétérinaires d'antimicrobiens contribuent également au problème de la résistance. En Amérique du Nord et en Europe, on estime que 50 % des quantités d'antimicrobiens produites sont utilisées pour la volaille et les animaux destinés à l'alimentation. Dans leur grande ma­jorité, ils sont régulièrement ajoutés comme agents prophylactiques ou activateurs de croissance. Les animaux sont donc exposés en très grand nombre, quel que soit leur état sani­taire, à des doses qui, fréquemment, sont infrathérapeutiques. On a mis en parallèle cet usage répandu des antimicrobiens dans la lutte contre les maladies ou comme activateurs de croissance avec l'augmentation des résistances chez les bac­téries ( les salmonelles ou les campylobacters) qui se propagent, souvent par le biais de l'alimentation, de l'animal à l'homme chez qui elles provoquent des infections. 

Le besoin d'une riposte mondiale

En septembre 2001, l'OMS lance la première stratégie mon­diale pour lutter contre les graves problèmes provoqués par l'émergence et la propagation des résistances aux antimicrobiens. Appelée Stratégie mondiale de l'OMS pour la limitation et la surveillance de la résistance aux antimicrobiens, celle-ci reconnaît que le problème se situe à l'échelon mondial et que tous les pays doivent s'en occuper. Aucun pays, aussi efficace soit-il dans sa lutte contre les ré­sistances sur son territoire, n'est à l'abri de l'importation d'agents pathogènes résistants par le biais des voyages ou du commerce. Les mauvaises habitudes de prescription dans quelque pays que ce soit constituent désormais une menace universelle pour l'activité des antimicrobiens essentiels. 

Comme tant de facteurs interdépendants alimentent l'ap­parition des résistances, la stratégie recommande d'interventions pour ralentir le phénomène et sa propagation dans divers milieux. Ces interventions sont classées en fonction des groupes de personnes dont les pra­tiques et les comportements contribuent aux résistances et pour lesquelles on juge que des changements pourraient avoir probablement des conséquences importantes au niveau national comme international. Ces groupes compren­nent les consommateurs, les prescripteurs et les dispensa­teurs, les vétérinaires, les administrateurs d'établissements hospitaliers et de laboratoires d'analyses, ainsi que les go­vernements nationaux, l'industrie pharmaceutique, les syn­dicats professionnels et les organismes internationaux. L'OMS a publié en juin 2000 les principes mondiaux pour la maîtrise de la résistance aux antimicrobiens chez l'animal destiné à l'alimentation humaine. 

Comme la responsabilité d'endiguer la résistance aux antimicrobiens revient pour une grande part aux autorités nationales, la stratégie attache une attention particulière aux interventions portent sur l'introduction de législations et de mesures régissant le développement, l'homologation, la dis­tribution et la vente des antimicrobiens. Elle est suffisam­ment flexible pour être applicable dans les pays riches comme dans les pays pauvres. Le processus de sélection des interventions nécessaires pour limiter l'apparition des résistances peut reposer sur les maladies les plus prévalentes dans un pays donné. 

En défendant l'adoption généralisée de cette stratégie, l'OMS cherche à faire prendre les mesures urgentes requises pour renverser, ou au moins freiner des tendance£ qui ont des ré­percussions majeures sur le plan économique comme sur celui de la santé. De plus, compte tenu de la nature universelle du problème, il est probable que tout effort consenti par tout pays pour mettre en oeuvre la stratégie mondiale de l'OMS aura des conséquences mondiales. 

La stratégie repose sur un certain nombre d'actions de l'OMS visant à la fois à contrôler l'émergence et la propagation mondiales des résistances et à apporter une aide directe aux pays. L'Organisation les aide à créer des réseaux de labora­toires pour la surveillance. Plus spécifiquement, on trouve dans ces actions la formation du personnel, l'appui pour les méthodes d'assurance de la qualité des tests de laboratoire ou l'approvisionnement en réactifs. L'OMS distribue en outre un logiciel, WUONET, dont les microbiologistes, les cliniiens et tous ceux qui luttent contre les infections peuvent se servir pour améliorer le suivi systématique des pharmacorésistances dans leurs hôpitaux et collectivités et pour échanger leurs informations sous un format commun dans les réseaux nationaux. 

Depuis 1977, l'OMS a produit des listes modèles de médica­ments essentiels afin d'aider les gouvernements à sélection­ner les médicaments les plus efficaces et les mieux adaptés en fonction de leurs priorités. Ces listes, régulièrement exa­minées et actualisées, contribuent également à l'achat et à l'utilisation rationnelle des médicaments. Les études ont montré que, dans les régions ou un programme sur les médi­caments essentiels est opérationnel, ceux-ci sont disponibles en quantités significativement plus importantes, qu'on prati­que beaucoup moins d'injections, qu'on utilise moins d'antimicrobiens et que les stocks se maintiennent environ trois fois plus longtemps que dans les zones ou un tel programme n'existe pas. Actuellement, plus de 120 pays ont adopté une liste des médicaments essentiels. 

Disposant désormais de la première stratégie mondiale de limitation de la résistance aux antimicrobiens, l'OMS se trouve également en mesure de conseiller les responsables politi­ques et les administrateurs sur les interventions spécifiques requises pour sauvegarder l'efficacité de ces médicaments cruciaux et ainsi veiller à ce que les futures générations puis­sent encore bénéficier de leurs propriétés salvatrices. 

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