Au cours des deux dernières années, aux État-Unis, de nombreux articles dans la presse ainsi que plusieurs études scientifiques importantes montrent clairement une prise de conscience sur l’urgence de lutter contre les infections nosocomiales.

Les statistiques révèlent l’augmentation importante ces dernières années du nombre de victimes et les coûts humains, sociaux et financiers qu’elles entraînent.
Des associations de consommateurs, des regroupements de spécialistes de la santé, des compagnies d’assurance dénoncent cette situation alarmante et réclament que des mesures soient prises pour réduire le taux de ces infections et avoir des statistiques claires et publiques sur la performance des hôpitaux.

Deux grandes tendances se dessinent dans la lutte contre ces infections :

1/2 La divulgation obligatoire
Au plan légal, c'est l’obligation pour les hôpitaux de déclarer publiquement leur taux d’IN dans un soucis de transparence et de respect du consommateur client.

12 états ont déjà voté des lois dans ce sens et plusieurs sont en train d’étudier des lois similaires. L’argument principal des groupes de pression est que tout hôpital obligé de déclarer son taux d’infection va automatiquement prendre les mesures requises pour surveiller, contrôler et réduire de taux. Les patients ayant accès à ces statistiques peuvent alors comparer les performances des hôpitaux et faire un choix plus éclairé.

La puissante association de consommateur Consummer Union a créé un site web dans cet objectif « stop hospital-acquired infection ».

En Janvier 2005, l’Association des professionnels en contrôle des infections et épidémiologie (APIC), la Société Américaine des Maladies Infectieuses (IDSA) et La Société pour l’Épidémiologie des Soins d’Amérique ( SHEA) ont mis sur pied un modèle de législation pour soutenir les initiatives de protection des patients. Ce modèle est un outil à la disposition des législatures pour voter des lois obligeant la divulgation du taux d’infection par les centres de soins.
Il n’existe pour l’instant aucun modèle national standardisé de surveillance et contrôle des IN.
Douze états ont déjà voté de telles lois et une vingtaine d’états sont en train d’en envisager la possibilité. Le format de législation proposé vise à ce que le système de divulgation adhère aux pratiques de soins recommandées pour réduire les taux d’IN tout en protégeant la confidentialité des dossiers médicaux et en tenant compte du fait que certains établissements sont plus à risque que d’autres du fait de leur clientèle plus fragile.

La Floride a un site web sur lequel les floridiens peuvent se tenir au courant de la performance de leurs hôpitaux : floridacomparecare.

Le public devrait être informé de la performance des établissements de santé pour autant que les informations soient basées sur des données fiables.
« La surveillance des taux d’infection est cruciale pour leur prévention. On ne peut pas réduire les taux si on ne les connaît pas » affirme Betsy Imholz présidente du groupe West Coast Office of Consumers Union, un groupe de pression qui prône la divulgation des taux d’infection des hôpitaux.

Liste des états ayant voté une loi pour la divulgation obligatoire du taux d’infection par les hôpitaux.

• Florida (premier rapport en 2006)
• Virginia
• Maryland (premier rapport en 2007)
• Connecticut (premier rapport en 2008)
• New York (premier rapport en 2008)
• Pennsylvania (premier rapport en 2005)
• Illinois
• Missouri
• New Hampshire (premier rapport en 2007)
• South Carolina (premier rapport en 2008)
• Nevada (reports only to state)
  
• Colorado (premier rapport en 2007)

Mais ce mouvement en faveur de davantage de transparence et d’imputabilité deshôpitaux n’est pas le seul moyen d’améliorer la situation. De nombreux projetsont également pris naissance visant à redonner le contrôle de la lutte contreles IN tant au personnel hospitaliers qu’aux patients et mettant en évidencela nécessité d’être intolérant à ces infections comme à tout accident médicalévitable dans les 6000 établissements de santé du pays.


Faisant suite aux recommandations du CDC d’Atlanta, la commission surl’accréditation des organisations dispensant des soins médicaux -JointCommission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO)- a inclus la réduction du taux d’infection hospitalière (incluant lesinfections du site opératoire) dans sa campagne de 2005 sur la sécurité despatients (National Patient Safety Goals).

Stimulées par ces directives, un certain nombre d’organisations ont décidé depasser de la théorie à la pratique et ont mis en place des projets porteurs.

1/ La campagne « sauvons 100 000 vies »
L’Institut pour l’amélioration des soins (Institute for Healthcare Improvment –IHI), organisation à but nonlucratif, a entrepris une campagne pour prévenir les infections du siteopératoire et les décès qu’elles entraînent en misant sur l’implantation desoins péri opératoire rigoureux pour toutes les chirurgies.
Lancé en décembre 2004, cette campagne vise à sauver 100 000 vies pour juin2006. En mars 2006, les dernières statistiques annonçaient que 60 500 viesavaient déjà été épargnées.

L’institut met à la disposition des hôpitaux de l’information de pointe et depuissants outils d’amélioration.

Plus de 3000 hôpitaux, participant à cette campagne à travers les Etats-Unis,se sont donnés pour mandat l’amélioration des soins nécessaires à partir deméthodes éprouvées pour réduire le nombre des décès évitables. Le site web permetde télécharger des guides importants pour la prévention des infections.

Un plan d’intervention en 6 points a été développé. Il met l’accent sur une intervention globale et coordonnée de l’équipe médicale s’appuyant sur des protocoles rigoureux et basé sur les preuves (« evidence based ») plutôt que sur des interventions particulières qui s’ajoutent les unes aux autres. Avant, c’était le rôle des infectiologues de s’occuper de l’infection. Maintenant, on conscientise toute l’équipe médicale sur l’urgence de lutter contre les infections du site opératoire et tout accident médical évitable. C’est là le cœur de ce changement.

Le Dr Don Goldmann, médecin infectiologue au Children Hospital de Boston, et professeur d’immunologie à l’Université Harvard explique que contrairement aux guides cliniques classiques longs et souvent tortueux, les protocoles utilisés dans cette nouvelle approches sont très pointus, concis et font ressortir la nécessité qu’on doit les appliquer rigoureusement à 100%, jamais moins.

Ce que les patients désirent c’est qu’on leur donne dès le départ des soins à100% de qualité. Ils ne veulent pas être soignés à 40 ou 65%.

Une fois que le personnel aadhéré au concept de ces interventions globales, il y trouve son compte parceque cela clarifie leur tâche – c’est moins long que de passer à travers lesguides cliniques.

Selon la Campagne « Sauvons 100 000 vies » les soins péri opéatoires réduisentles infections du site opératoire et ces soins comprennent également laprescription appropriée des antibiotiques, l’élimination des poils sécuritaire(sans rasoir), le contrôle du glucose et de la normothermie . Chaque incisiondans le corps ouvre une porte d’entrée aux bactéries. Il est donc indispensablede réduire au maximum le risque infectieux.

La prévention des infections du sang liés aux cathéters est un des autresobjectifs de la Campagne pour sauver 100 000 vies. On estime que 14 000 mortspar année sont attribuables à ces infections.

Hygiène des mains, Nettoyage de la peau à la chlorexidine, choix optimal dusite de pose du cathéter, révision quotidienne de la nécessité d’un cathéter etenlèvement immédiat de ceux qui ne sont pas nécessaires sont les principauxobjectifs. Une étude a montré qu’en suivant à la lettre ce protocole on peut quasimentéliminer les infections du sang liés aux cathéters dans les services d’urgence.

Le CDC d’Atlanta fait également part des mêmes améliorations.

Des associations philantropiques, des compagnies d’assurance, et des fondationssoutiennent l’IHI, comme par exemple Blue Cross Shield du Massachusetts, laFondation Robert Wood Johnson, La fondation de la famille Leed, Blue CrossShield de Californie etc

2/ Programme “Soignant et Patient Partenaires”
Renouer avec la responsabilisation de tous les acteurs de l’acte médical est au cœur de ce programme qui fait du personnel soignant, de la famille et du patient des partenaires associés dans l’application et le contrôle de l’hygiène des mains.

Développé par Maryanne McGuckin PHD, médecin de l’Université de Pennsylvanie, ce programme donne au patient et sa famille la responsabilité de demander au personnel soignant en contact avec eux s’il s’est lavé les mains. En plus, un éducateur rend visite au patient dans les 24 heures suivant son admission pour discuter de l’importance de l’hygiène des mains par le personnel dans la prévention des infections hospitalières. On remet au patient une brochure indiquant les mesures d’hygiène des mains indispensables.

Ce programme « Partners in your Care » fournit au personnel soignant les techniques de pointe dans l’hygiène des mains, la formation, l’adhésion aux protocoles, et les résultats de la surveillance et du contrôle des mesures d’hygiène des mains au savon ou autre produit désinfectant.

A l’aide d’un formulaire facile à utiliser, le personnel en infectiologie recueille les données sur l’utilisation du savon et autres désinfectants et les envoie à l’Université de Pennsylvanie pour analyse. On publie une fois par mois un rapport confidentiel qui montre le lavage des mains/lit, le taux d’infection et ou le taux de pathogène endémiques permettant ainsi de piloter le programme efficacement.

Les programmes d’hygiène des mains traditionnels mettent l’accent sur la modification des comportements et des interventions et sur des éléments d’observation. Les experts reconnaissent le bien-fondé des ces programmes mais admettent qu’ils perdent rapidement leur impact initial. En moyenne, ils obtiennent une adhésion de seulement 20%.

Là ou le programme Partners in your Care diffère est qu’il met le patient et non le personnel au cœur de l’action. C’est le patient qui initie le changement de conduite du personnel avec l’adhésion de ce dernier. Le Dr McGuckin dit que ce programme a été évalué en Europe et aux Etats-Unis, montrant une amélioration de 35 à 60% de l’adhésion à l’hygiène des mains et surtout une adhésion qui perdure. Le Dr McGuckin a participé à l’équipe d’intervention du CDC en 2002 pour développer un guide de l’hygiène des mains pour le personnel. C’est elle qui est à l’origine du projet Partners in Your Care dont l’objectif est de réduire le taux d’infections nosocomiales.

Ce programme est utilisé dans plus de 300 hôpitaux et a résulté en un taux d’adhésion au lavage des mains de 59%. Une récente étude de l’Université de Pennsylvanie sur le sujet montre que les patients n’hésitent pas à prendre leur sort en main, pour ainsi dire. Bien informés, ils participent activement au programme comme partie de la solution en rappelant la consigne au personnel qui prend soin d’eux. 4 consommateurs sur 5 sont du même avis et demanderait au personnel de se laver les mains en cas d’hospitalisation.

Au cours de ses 8 ans d’existence, le programme a permis de relever un grand nombre de données statistiques montrant une adhésion soutenue à l’hygiène des mains dans les hôpitaux ou il est appliqué. Plus de 400 hôpitaux participant au programme soumettent leurs résultats. Ces données sont un encouragement pour étendre le programme à d’autres établissement.

Une fois les patients bien informés et partie prenante du programme on peut constater que l’adhésion à l’hygiène des mains dans l’hôpital concerné monte à presque 100%.

A la question « avez-vous remarqué si le personnel porte des gants lors des soins aux patients » 52% des consommateurs interrogés ont répondu oui. Si les gens remarquent ces comportements, ils sont prêts à comprendre que les gants ne remplacent pas l’hygiène des mains. La base de la prévention des infections nosocomiales reste et demeurera l’hygiène des mains.

3/ Comité pour réduire les morts par infections RID
RID est un organisme éducatif à but non lucratif dont la mission est de donner aux dirigeants d’ établissements de soins, au personnel soignant, aux assureurs et aux patients les informations nécessaires pour réduire le taux des infections nosocomiales.

La fondatrice et présidente de RID, Betsy McCaughey, PhD, experte en politiques de la santé, réclame que le CDC et les responsables de la santé s’engagent à faire diminuer les taux d’IN. Le plus récent rapport de RID « Des morts inutiles » (Unnecessary Deaths), sous l’égide du Centre National d’Analyse des Politiques (National Center for Policy Analysis), informe le public de la gravité de la situation à la fois humaine et économique causée par ces infections dont la plupart sont évitables par des programmes de surveillance et contrôle de l’hygiène dans les hôpitaux.
Les objectifs de RID sont les suivants :

Sauver des vies
Diminuer des coûts en croissance exponentielle (une étude de Harvard de 2002 montre qu’une infections du site opératoire fait plus que doubler les coûts des soins et qu’une infection urinaire augmente les coûts de 35 à 47%.)

Envoyer aux hôpitaux le message clair et fort que la protection des patients doit devenir une de leurs priorités

Inviter les hôpitaux à travailler avec RID sachant que les consommateurs vont privilégier les hôpitaux faisant les efforts requis pour diminuer leur taux d’IN

Diffuser l’information la plus à date sur les meilleures pratiques visant à réduire les taux d’IN

Munir les patients de toute l’information nécessaire afin qu’ils sachent se protéger eux-mêmes, ceci comprenant la demande à faire au personnel de se laver les mains.

Encourager les hôpitaux à divulguer leur taux d’infection
Des infections telle que le SARM font rage dans les hôpitaux des États-Unis. Ces infections ne peuvent pas être traitées par des antibiotiques usuels. Elles sont toutes évitables en grande partie. L’étude « Unnecessary Deaths » démontre le succès des hôpitaux qui ont réussi à réduire leur taux d’IN jusqu’à 85% en mettant en place des programmes pilotes.

Betsy McCaughey dénonce le CDC dont les standard de précautions sont devenus inadéquats face à la croissance des taux d’infection, dénonciation déjà faite par de nombreux experts infectiologues tels que Barry Farr, MD, MSc, et d’autres qui recommandent la mise en place de programme de contrôle et surveillance.

 
Le CDC a tardé à aviser les hôpitaux de mettre en place de tels programmes nécessaires pour réduire les IN. La Société Américaine des Épidémiologistes (Society for Healthcare Epidemiologists of America , SHEA) a déjà montré que le SARM se propage 15 fois plus vite d’un patient à l’autre lorsque les mesures d’hygiène standards du CDC sont appliquées au lieu de celles des programmes de surveillance et contrôle actuels plus rigoureux. Par exemple, on s’aperçoit que le personnel va mettre des gants avant de toucher un patient selon les normes du CDC, mais que ce même personnel va ouvrir le rideau entourant le lit du patient avec ces mêmes mains gantées, contaminant ainsi ses gants avec les bactéries présentes sur rideau.

L’hygiène des mains ne résout pas tout.
Une formation plus adéquate du personnel ainsi que des protocoles de soins plus rigoureux sont nécessaires.

L’usage des antibiotiques au cours des 40 dernières années a donné l’illusion que les bactéries pouvaient être vaincues et on a perdu la notion d’hygiène rigoureuse. On n’enseigne pas au personnel de ne pas se pencher au dessus du patient pour éviter que la blouse ou la manche touche le patient et transporte ensuite les bactéries à d’autres patients.

Un changement de culture s’impose et pour cela il faut un leadership très clair. Le CDC n’a pas rempli ce rôle et les directeurs d’hôpitaux utilisent l’excuse qu’ils suivent les instructions du CDC pour ne pas mettre en place des mesures de contrôle et prévention rigoureuses.

Liens utiles :

• Institute for Healthcare Improvement�s 100,000 Lives Campaign: http://www.ihi.org/IHI/Programs/Campaign/
• Partners in Your Care program: http://www.med.upenn.edu/mcguckin/handwashing/
• Committee to Reduce Infection Death (RID)�s �Unnecessary Deaths� report: http://www.hospitalinfection.org/ridbooklet.pdf
• Model mandatory reporting legislation: http://www.shea-online.org/Assets/files/Model_Legislation_-_APIC__IDSA__SHEA.pdf
• Surgical Care Improvement Project (SCIP): www.medqic.org/scip
• Consumer Union
• Catalyst on Line (South Carolina Faculty of Medicine) http://www.musc.edu/catalyst/archive/2006/co6-9schospitals.html
• SHEA society for Healthcare Epidemiology of America http://www.google.com/search?hl=fr&q=SHEA&btnG=Recherche+Google&lr=lang_en
• CDC Center for Diseases Control and Prevention http://www.cdc.gov/