LES PROBLÈMES

Cette crise met en danger l’avenir même de nos services de santé.

«L’amélioration des soins de santé est peut-être la principale réussite de l’humanité depuis 100 ans. L’amélioration de la sécurité des malades dans les dispensaires et les hôpitaux est, dans bien des cas, le meilleur moyen de protéger les progrès accomplis» (OMS Alliance Mondiale pour la Sécurité des Patients. 27 octobre 2004).

POURQUOI CETTE CRISE : UN PROBLÈME DE GESTION

- Que leur système de santé soit public, privé ou mixte, tous les pays sont confrontés à une crise qui remet en question l’efficacité de leur système de soins, c'est-à-dire leur capacité d’offrir des services de soins accessibles, sécuritaires et de qualité.

LES CAUSES DE CETTE CRISE

• Augmentation de la demande de soins grâce aux systèmes de prestation sociale qui en favorisent l’accessibilité.

• Augmentation de l’offre de soins due aux progrès de la médecine qui permettent de soigner de plus en plus de malades autrefois incurables.

• Augmentation des risques nosocomiaux (liés à la pratique des soins) et plus particulièrement du risque infectieux.

• Augmentation depuis 30 ans de la résistance des bactéries aux traitements.

      - Actuellement, 70% des bactéries responsables d’IN sont résistantes à un ou plusieurs antibiotiques, quelques fois à tous les antibiotiques habituels.

      - En 1972, 2% des souches de staphylococcus aureus étaient résistantes à la Méthicilline (SARM) ; 22% en 1995 ; 57% en 2003 ; 64% actuellement aux Etats-Unis.

      - En 2004, 44,000 cas de la nouvelle souche de C. difficile en Grande Bretagne, plus de 60,000 en 2006.

      - Les conséquences : augmentation du nombre de victimes et de décès ; traitements plus longs, plus aléatoires et plus coûteux. «La tendance générale à une propagation de l’antibiorésistance est inexorable et, si elle se maintient, les décès dus à ces infections auparavant traitées deviendront de plus en plus nombreux… Les initiatives (pour y répondre) doivent être mises en œuvre dès maintenant, sinon la bataille contre l’antibiorésistance sera perdue» (Conseil Consultatif des Académies Scientifiques Européennes. EASAC. Juin 2007).

Prévenir les infections nosocomiales est une priorité pour prévenir l’antibiorésistance.

·        Il en résulte une augmentation des coûts qui deviennent de plus en plus difficilement supportables par les organismes publics ou privés en charge de leur financement. Il est significatif qu’aux Etats-Unis, pays de la libre entreprise et sans véritable système public de santé, les Centers for Medicare and Medicaid (assureurs publics) et Anthem Blue Cross and Blue Shield (assureur privé) ont décidé de ne plus rembourser les coûts additionnels de certaines IN dans le but d’obliger les hôpitaux à mettre en œuvre les mesures pour les prévenir.

Ce n’est pas l’augmentation des coûts qui est à l’origine de la crise, c’est la crise elle-même qui génère cette augmentation des coûts qui met en danger l’avenir des systèmes de santé.

L’IN - FACTEUR DE RISQUE MAJEUR

INDICATEUR PRIVILÉGIÉ DE SÉCURITÉ ET DE QUALITÉ DES SOINS

I/ DÉFINITION : Elle est importante pour comprendre la nécessité de la surveillance, de la prévention et du contrôle ;  la responsabilité et l’imputabilité des divers intervenants ; la nécessité d’une indemnisation des victimes.

      - L’IN n’est jamais une complication de la pathologie à l’origine des soins.

      - C’est un accident médical évitable consécutif à des lacunes ou défaillances dans la délivrance d’un acte de soins ou d’une prise en charge de soins à visée diagnostique, thérapeutique, de dépistage ou de prévention quel que soit le lieu où est réalisée la prise en charge ou la délivrance de soins et qu’elle survienne au cours ou au décours de cette prise en charge. C’est la «définition légale» maintenant adoptée en France (mai 2007). Elle précise et complète utilement la définition médicale classique : infection absente à l’admission ou qui débute dans les 48-72 heures après cette admission quand le statut infectieux du patient n’est pas connu, ou dans l’année qui suit une chirurgie ou la pose d’une prothèse ou d’un implant.

Elle permet de prendre en compte toutes les évolutions de la pratique de soins : traitements ambulatoires, chirurgie d’un jour etc…

II/ IMPORTANCE :

- En augmentation constante depuis 30 ans, les IN sont devenues le premier facteur de risque nosocomial avec l’accident médicamenteux :

      - 1.4 million de victimes à chaque instant dans le monde, soit plusieurs centaines de millions / an (OMS. Défi Mondial pour la Sécurité des Patients – octobre 2005)

      - 2 millions par an aux États-Unis avec 100,000 décès.

      - chaque année en Europe, 175,000 décès par IN

- Au Québec :

10% des patients hospitalisés (comité d’examen sur la prévention et le contrôle des IN. Comité Aucouin). Soit 80,000 à 90,000 victimes / an. Environ 4,000 décès (mortalité 1% - 10%) parfois plus.

En 2003-2005, 14,000 victimes et 2,000 décès dus au C.difficile (Med Echo)

III/ LES COÛTS :

- Ils sont considérables et représentent un véritable gaspillage des ressources affectées à la santé , parce que la plupart sont évitables et que «leur prévention et leur contrôle non seulement s’autofinancent mais dégagent des économies substantielles pouvant être réinvesties dans l’accessibilité aux soins» (Comité Aucouin).

- Le coût d’une IN augmente 2 à 6 fois celui du traitement de la pathologie à l’origine des soins.

      - 30.5 milliards $ US / an (Institute for Health Care Improvement ; Reduce Infection Deaths…)

      - Pennsylvanie (Pennsylvania Health Care Cost Containment Council – PHC4 – 2005) : 3.5 milliards $ US ; coût moyen d’une IN : 185,260 $ contre 31,389 pour un patient non infecté.

- FRANCE : 2.5 – 6 milliards d’euros (Office Parlementaire d’Évaluation des Politiques de    Santé – Juin 2006).

- BELGIQUE : 170 millions d’euros (Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee – 2005).

- SUISSE : 250 millions CHF (Swiss – Noso 2006)

- QUÉBEC :

      - 180,000 millions / an sur la base d’une prolongation moyenne de séjour de 4 jours et un coût de 500$ / jour (Comité Aucouin), chiffre probablement sous-évalué à partir de données peu fiables selon le comité lui-même.

      - Coûts d’une infection au C.difficile : 10,000 – 12,000 $ (Journal de l’Association Médicale Canadienne – 13 août 2004), soit 140-168 millions en 2003-2005 pour les 14,000 victimes recensées.

      - Étude du CHUM (Conférence Performances en Santé 19-20 septembre 2006).

Infection du site opératoire : 26,995 $ soit 91,243,100 $ pour 3,380 cas traités en un an.

Bactériémie associée à un cathéter veineux central : 45,350 $ soit 60,587,600 $ pour les 1,336 cas observés en un an.

Total pour ces deux seules infections : 151,830,700 $ en un an et pour un CHU de 3 hôpitaux et 1,100 lits.

IV/ CONSÉQUENCES SUR LE FONCTIONNEMENT ET LA GESTION DES ÉTABLISSEMENTS :

- Augmentation de l’encombrement des urgences et des listes d’attente : L’IN augmente la durée du séjour à l’hôpital au détriment des patients en attente d’une hospitalisation.

·        Selon les études les plus récentes et ici même au Québec, la durée moyenne de séjour (DMS) d’un patient infecté est de 20 jours contre 5 jours pour un patient non infecté. Ainsi chaque IN évitée permet d’hospitaliser 3 patients en attente d’une hospitalisation.

                  - Rapport 2005 des PHC4 de Pennsylvanie :

                     DMS d’une IN : 20.6 jours. DMS sans IN : 4.5

                  - Étude du CHUM (septembre 2006) :

- DMS d’une infection du site opératoire : 30.98. Sans IN : 7.45

- DMS d’une bactériémie (cathéter central) : 38.06. Sans IN : 24.74

Si l’on rapporte ces chiffres aux 90,000 IN / an au Québec, on obtient :

      - nombre de journées d’hospitalisation affectées au traitement des IN : 1,800,000

      - nombre de lits occupés : 6,000 – 1 lit : 300 jours d’hospitalisation selon le comité des IN du Québec (voir rapport Aucouin).

- Augmentation de la charge de travail du personnel. Chaque IN nécessite plus de surveillance et de soins donc :

·        une augmentation de la charge de travail et du nombre d’heures supplémentaires dans un contexte de pénurie de personnel
avec comme conséquence le surmenage entraînant une perte de concentration, source d’erreur, le stress et l’absentéisme.

Le seul respect des normes d’hygiène des mains nécessite 10 à 20 lavages / heure pour une infirmière suivant l’unité de soins et la gravité des patients. Cela représente plus de deux heures sur les huit de la journée de travail.

autre conséquence, une augmentation du nombre d’IN démontrée dans deux études récentes, l’une de la Columbia University School of Nursing aux Etats-Unis (Medical Care – Juin 2007), l’autre de Slovénie – Europe (The Journal of Hospital Infection – 2006. vol. 63 N.2)

V/ Prévention des IN – Coûts / Bénéfice :

      - Déjà il y a 20 ans, on estimait que 33% des IN étaient évitables (American Journal of Epidemiology. 1985 vol. 121 n.2)

      - Actuellement l’amélioration des protocoles de surveillance et de prévention permet d’en éviter de 50% à 90%.

- Campagne «Sauver 100,000 vies» de l’Institute for Health Care Improvement (IHI) centrée sur 6 objectifs dont 3 IN majeures : en 18 mois, 122,000 décès évités dans les 3,000 hôpitaux participants.

- 127 unités de soins intensifs de 77 hôpitaux du Michigan, de Californie, d’Iowa et d’Indiana : entre mars 2004 et juin 2005, réduction de 80% des bactériémies sur cathéter central et de 50% des pneumonies sous ventilation assistée ; 1,500 décès évités ; 68 de ces 127 unités n’ont signalé aucun cas de ces 2 IN pendant 6 mois et plus (IHI) – Economie : 165 millions $ en 2 ans.

      - France : 12% d’IN en 1995 – 4.9% en 2006

      - Suisse : 16,97 % d’IN en 1995. 7% en 2004. La campagne d’hygiène des mains en 2006 a permis de réduire d’encore 25% en 4 mois le nombre d’IN (17,000 victimes évitées et une économie de 60 millions CHF)

- CHU de Sherbrooke : en un an, réduction de 35% des cas de C.difficile et de 40% des cas de SARM (communiqué dans les médias – 14 juin 2007) 

- CH Le Gardeur : diminution de plus de 80% des cas de SARM entre 2003 et 2006 (Conférence Performances en Santé 19-20 septembre 2006)

- La prévention des IN non seulement s’autofinance mais dégage des ressources substantielles pouvant être réinvesties dans l’accessibilité aux soins.

·        La prévention coûte de 2 à 6 fois moins cher que les traitements et l’augmentation de la durée de séjour.

·        Quelques exemples parmi bien d’autres

- Etats-Unis : (IHI.org. et Unnecessary Deaths – Reduce Infection Deaths)

·        University of Pittsburgh Presbyterian : investissement de 35,000 $ en prévention dans une seule unité de soins intensifs. En un an, les IN ont diminué de 90% pour une économie de 811,000 $.

·        Dans deux hôpitaux de Charleston (Caroline du Sud) : coût de la surveillance et de la prévention du SARM : 113,995 $. Économie réalisée : 548,740 $.

- France : (OPEPS)

Coût de la prévention : 100 millions d’euros. Économie pour une réduction de seulement 10% des IN : 250-600 millions.

·        CH Le Gardeur : 1^ère année du programme d’hygiène des mains : coût 170,000 $.

VI/ L’EFFICACITÉ DE CES MESURES DÉPEND :

·        de la prise de conscience du caractère prioritaire de la prévention des risques nosocomiaux

·        de la prise de conscience que les risques nosocomiaux sont des accidents évitables (changement de culture)

En santé, comme ailleurs, il n’y a pas de risque zéro. L’erreur est humaine, l’accident médical une réalité. Ils peuvent être excusables, ils ne sont jamais acceptables parce qu’ils mettent en danger la santé et la vie des patients. Ils ne doivent plus être considérés comme une fatalité mais comme une source d’enseignement pour améliorer sans cesse la sécurité des patients et la qualité des soins.

«La tolérance zéro pour la non sécurité et la non qualité doit être la règle».

Il est significatif que deux pays aux systèmes de santé et de protection sociale aussi différents que le France et les Etats-Unis font maintenant une priorité de la lutte contre les risques nosocomiaux.

- Etats-Unis : Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (février 2007) : nous encourageons tous les établissements de santé à viser un taux théorique d’infection de zéro. Cette cible donnera aux administrateurs des établissements de santé une occasion d’améliorer la sécurité des patients, la qualité des soins et de réduire les coûts de façon substantielle.

·        France : États généraux des IN (8-9 février 2007). Discours de clôture du Ministre de la Santé : «Les infections nosocomiales sont comme toutes les maladies injustes. Mais elles sont peut-être encore plus scandaleuses que les autres. Car on vient à l’hôpital pour se faire soigner. La sécurité des patients est une priorité politique ; la lutte contre les infections nosocomiales une priorité de santé publique».

·        De la mise en place d’une politique efficace de gestion des risques ce qui suppose :

                        - la connaissance de l’importance de ces risques : nombre, taux d’incidence, complications, mortalité, coûts.

                        - la définition d’objectifs précis de réduction, d’un échéancier, et des mesures nécessaires pour les atteindre. Ces objectifs sont choisis à partir des données de la surveillance.

                        - la priorité donnée aux risques les plus importants dont on sait qu’ils sont évitables par des mesures simples dont la faisabilité est prouvée. C’est nécessaire pour obtenir l’adhésion d’un maximum d’intervenants. La campagne «sauver 100,000 vies» de l’IHI aux Etats-Unis est exemplaire à cet égard. Les résultats obtenus lui on permis d’élargir les objectifs dans la deuxième campagne «sauver 5 millions de vie» en 2007-2008 qui comporte 6 nouveaux objectifs ajoutés aux 6 de la précédente.

QUELLES SOLUTIONS POUR LE QUÉBEC

I/ Le rapport du comité sur la prévention et le contrôle des IN (comité Aucouin) a clairement défini les lacunes et les défaillances de notre système de santé dans le domaine des IN. Ses principales conclusions et ses 92 recommandations s’appliquent tout autant au problème plus général de gestion des risques :

·        Manque de ressources humaines compétentes

·        Carences dans la mise en place d’un système de surveillance, de prévention et de contrôle

·        Méconnaissance et parfois indifférence des gestionnaires à l’égard des risques et de leurs conséquences humaines et financières

·        Absence de priorité accordée à la prévention et au contrôle dans l’allocation des ressources humaines, matérielles et financières

·        Peu d’importance accordée au nécessaire développement de l’expertise et des outils requis

·        Confusion dans la répartition des responsabilités et de l’imputabilité à tous les niveaux

·        Absence de cohérence et de cohésion entre les directions de santé publique et les établissements et au sein des établissements

·        Passivité du ministère

·        Une des principales carences de notre réseau de la santé est sa difficulté de fonctionner… en réseau

II/ Le plan de prévention et de contrôle des IN présenté en juin 2006 est loin de répondre aux exigences d’une véritable politique de gestion des risques. Ses principales lacunes concernent :

• La surveillance. Alors que la surveillance en continu est présentée comme la seule

efficace pour évaluer l’importance des risques, dépister les éclosions ou les émergences pour mettre en place et adapter un plan d’action ; c’est une surveillance ciblée qui est «conseillée» sans être obligatoire. De plus, elle ignore 60% des IN dont certaines parmi les plus graves (infections du site opératoire – Pneumonies sous ventilation assistée)

• L’absence d’objectif de réduction des IN et d’un échéancier précis, par exemple la

réduction en 2 ans de 50% des IN. (Certains hôpitaux ont fait mieux).

• L’absence de moyensincitatifs, voire coercitifs si nécessaires. On ne fait que conseiller,suggérer, recommander.

• La responsabilité et l’imputabilité des intervenants est mentionnée. Aucune mesure

n’est proposée en cas de défaillance.

III/ Nous proposons les mesures suivantes qui pourraient être mises en place rapidement sous la responsabilité du Ministre de la Santé, du Directeur National et des Directeurs Régionaux de la Santé Publique, conformément à la loi sur la santé publique (2001). Elle précise explicitement qu’il y a une menace pour la santé publique «lorsqu’il y a présence au sein de celle-ci d’un agent biologique, chimique ou physique susceptible de causer une épidémie si cette présence n’est pas contrôlée». C’est le cas des IN, la même loi sur la santé confirmant les maladies infectieuses comme une menace pour la santé de la population. Les recommandations du Comité Aucouin sont claires : les autorités régionales doivent exercer un leadership fort dans le domaine des IN – Le ministre de la santé doit accorder une haute priorité à la prévention des IN et prendre le leadership d’une culture de la sécurité, de la prévention et de la transparence – Le Directeur National de la santé publique doit être le gardien de cette mission de prévention et de contrôle des IN ; il doit promouvoir des campagnes de promotion d’habitudes sécuritaires tant auprès des professionnels que de la population.

• Préciser par voie réglementaire ou législative les responsabilités des intervenants

- S’agissant d’accidents médicaux évitables, associés à la pratique des soins, et non

d’une complication de la pathologie à l’origine de la prise en charge du patient, et compte tenu de la multiplicité des facteurs de risque et des intervenants :

            l’établissement qui a pour fonction d’assurer des services de santé de qualité, continus, accessibles à tous et sécuritaires doit être tenu en tant que tel responsable de la mise en œuvre des mesures sanitaires dont les lacunes sont à l’origine de l’accident médical, sauf à faire la preuve d’une cause extérieure. C’est une obligation de sécurité de résultat.

Le Directeur Général doit être formellement reconnu responsable et imputable de la gestion des risques et de l’attribution des ressources humaines, matérielles et financières à cet effet. La multiplication des comités, conseils et autres en lien avec la qualité et la sécurité (51 au CHUM) peut se justifier éventuellement sur le plan technique. La dilution des responsabilités aboutit à l’absence de responsables.

L’équipe de prévention des infections doit être directement imputable au Directeur Général. Elle doit disposer d’une autorité fonctionnelle formellement reconnue dans son champ d’expertise vis-à-vis de toutes les unités de soins et de tous les services et directions. En cas d’urgence, elle doit avoir le pouvoir d’interrompre toute activité de soins mettant en péril la sécurité des patients (Comité Aucouin).

• L’isolement des patients à risque étant un élément clef de la prévention (Comité

Aucouin), il appartient au ministère de mettre en œuvre un programme de rénovation des établissements permettant à chacun d’eux d’avoir un nombre suffisant de chambres privées en tout temps, y compris en cas d’éclosion ou d’épidémies. Les ressources nécessaires à cette fin doivent être dégagées. C’est un investissement que la réduction des risques peut financer, (Comité Aucouin).

• La transparence, donc l’information, étant reconnue une condition essentielle à la

Les hôpitaux doivent publier sur une base régulière leur taux d’IN, toutes les IN pas seulement l’une ou l’autre en cas d’éclosion (Comité Aucouin). Il est donc nécessaire de mettre en place un plan de surveillance dans tous les établissements. Là encore, le coût des investissements peut-être compensé par les résultats de la prévention.

Cette surveillance et cette publication sont nécessaires :

- pour permettre aux établissements de comparer leurs résultats, pour améliorer leur performance

- parce que le public a le droit de connaître le niveau de qualité et de sécurité des soins dispensés par chaque établissement.

            - La création d’un livret d’accueil standardisé pour tous les établissements avec, en plus des renseignements administratifs :

            une information sur les droits de l’usager et les moyens à sa disposition pour les faire respecter

            la performance de l’établissement dans la lutte contre les IN

            les mesures de prévention qu’il doit respecter ainsi que le personnel, et son droit d’exiger qu’elles soient respectées par ce dernier.

• A l’exemple de ce qui se fait ailleurs, aux Etats-Unis, en Europe et ici même au

Canada, définir un groupe d’objectifs à atteindre et un échéancier. Pour ne pas, encore une fois, réinventer la roue, les 6 objectifs de la campagne «Sauver 100,000 vies» aux Etats-Unis et reprise dans la campagne «Ensemble, améliorons la qualité sécuritaire des soins» (CHUM : Conférence sur les performances en santé. 19-20 septembre 2006 – Conférence célébrer l’apprentissage et le partage. 27-28 mars 2007) pourraient être retenus :

            Prévenir les infections liées aux cathéters intravasculaires centraux (bactériémies)

• Pour sensibiliser le milieu de la santé, les usagers et le public en général à

l’importance de la prévention et à l’exemple d’autres pays (Belgique, Suisse…) :

programmer une campagne d’hygiène des mains dans l’ensemble des établissements du Québec.

Ce texte ne prétend pas être exhaustif. C’est une contribution aux débats annoncés cet automne par le Comité Castonguay et le Collège des Médecins. Nous souhaitons que ces débats soient largement ouverts au-delà des intervenants, professionnels, gestionnaires, décideurs. Les usagers doivent y avoir leur place directement ou par l’intermédiaire de leurs associations. Nous souhaitons également que ces débats ne se limitent pas aux seuls problèmes de financement, mais abordent les vrais problèmes de la crise de notre système de santé au-delà des préoccupations idéologiques, politiques ou corporatistes. La santé c’est l’affaire de tous, et c’est l’avenir de notre système de santé qui est en jeu.